Obezite Tedavisi

Obezite bir hastalıktır!

Tanım:
Vücutta fazla miktarda yağ birikmesi sonucu gelişen bir hastalıktır

.Kronik ve tedavi edilebilen bir hastalıktır
.Prevalansı giderek artmaktadır
.Tedavisi yaşam boyudur
.Bir ekip halinde tedavi yapılırsa başarı şansı artar
.Yol açtığı komplikasyonlar ciddi ve hayatı tehdit edicidir
.Kendisini tedavi etmek komplikasyonlarını tedavi etmekten daha ucuzdur

Ülkemizde obezite ne durumdadır?

TEKHARF çalışmasına göre(2000) K:%43 E:%21.1
Bel çevresi K>88cm —%56 E>102cm — %17
METSAR: K: %39.6 E: %28

Obezite teşhisi nasıl konur?
.BMİ(Vücut=beden kitle indeksi=VKİ=BKİ)
.Deri altı yağ kalınlığı ölçümü
.Yağ ölçümü
.Bel çevresi, Bel/kalça oranı

Sınıflama BMI
Zayıf <18.5
Normal 18.5-24.9
Fazla kilolu 25-29.9
Obez 30-34.9
Morbid Obez 35-40

Bel çevresi: E>94cm K:80cm (artmış risk)
E>102cm K>88cm(yüksek risk)

Bel/Kalça oranı: E>0.95
K>0.80
Yağ ölçümü:Bioelektrik impedans

Obezite nedenleri nelerdir?
Alınan enerji>Harcanan enerji

Obezite gelişiminde ; genetik, metabolizma hızı, iştah durumu, gıdaya ulaşabilme, davranışsal faktörler, fiziksel aktivite durumu, kültürel farklar rol oynar

1. Eksojen şişmanlık(%90)
2. Kalıtsal faktörler:
3. Hipotalamik iştah ayarı ile ilgili
4. Termogenez ile ilgili
5. Fizik hareketlilik ile ilgili
6. Kas lifleri ile ilgili
7.
8. Çevresel faktörler:
9. Eğitim ve alışkanlıklar
10. Besin bulma kolaylığı ve besin türü
11. Sosyal yaşantı
12. Alkol, OK,ilaçlar
13. Hareketliliğin azalması
14. Doğum ve laktasyon
15.
16. Hipotalamik ve dismorfik şişmanlıklar
17. Tümör
18. Granulom(Tbc,Sy,sarkoidoz,mantar)
19. İltihap
20. İskemi
21. Işın
22. Cerrahi
23. Sendromlar
24.
25. Endokrin kökenli şişmanlıklar
26. İnsülinoma, nezidioblastozis
27. İatrojenik insülin ve OAD bağlı
28. Hipotiroidizm
29. Cushing
Bazal metabolizma hızı nasıl hesaplanır?

BMH=RMR= Bazal metabolizma hızı
Erkek: (900+10 x kg) x fizik aktivite katsayısı
Kadın: (700+7 x kg) x fizik aktivite katsayısı ( f.a.k.) : 1.2-1.5-1.8

Kilo almamızı kolaylaştıran ilaçlar nelerdir?
-Kortikosteroid
-NSAİD
-Östrojenler,megestrol asetat, tamoksifen
-İştah açıcılar (siproheptadin=serotonin antagonisti)
-İnsülin
-OAD (SU,TZD)
-Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin), MAO inhibitörleri
-Lityum
-Antipsikotikler( Fenotiazinler, butirifenonlar)
-Antikonvülsifler (Valproat, karbamazepin)
-Antimigren ve antihistaminikler
– Beta blokerler
-Antitiroidler
-Antineoplastikler (Florourasil, siklofosfamit)

Dengeli beslenme?
%50-60 Karbonhidrat
%10-20 Protein
%20-30 yağ
1gr Yağ: 9 kilokalori 1 gr Protein, karbonhidrat: 4 kilokalori 1 gr alkol: 7 kilokalori

Glisemik indeks Nedir?
Belli bir miktar karbonhidrat (50gr) içeren yiyecek ile aynı miktarda karbonhidrat içeren kontrol yiyeceğinin tüketilmesiyle ortaya çıkan kan glikoz cevabının karşılaştırılması ilkesine dayanır. Kontrol gıdası çoğunlukla beyaz ekmektir. Yenilen gıda kan şekerini hızla yükseltiyorsa (yüksek glisemik indeksli yiyecekler) hızlı insülin cevabına neden olur ve şişmanlığa neden olabilir. Düşük glisemik indeksli yiyecekler ise daha yavaş sindirilerek emilir, yemek sonrası kan şekeri yavaşça yükselir. Lif içerikleri yüksektir.

Glisemik indeksi düşük yiyecekler:
-Baklagiller
-Yulaf gibi kuru bakliyat
-Kepek ekmeği
-Makarna
-Bazı süt ürünleri ve fruktoz içeren bazı şekerlemeler

Glisemik indeksi yüksek yiyecekler:
-Patates
-Havuç (çiğ havucun daha düşük)
-Beyaz pirinç
-Rafine şeker
-Bal
-İçindeki nişastanın jelatinize olduğu yiyecekler
-Cornflakes

Glisemik yük’te önemlidir. Yani miktarları da önemlidir. Az miktarda yenilen bir yiyecek glisemik indeksi yüksek bile olsa( Gİ/100)xmiktarı formülüne göre hesaplanarak glisemik yükü düşük çıkabilir. Bu nedenle son düşünce : Az olmak kaydıyla her şeyi yemeli!

Alınan enerji hangi yollarla harcanır?
Bazal metabolizma:%70
Fiziksel aktivite:%20
Termogenez:%10

Katı besin>sıvı besin
KH>yağ
Protein>KH
Fruktoz>glukoz
Doymamış yağ>doymuş yağ

Düzenli egzersizin faydaları nelerdir?
-Kilo verdirir
-Yeniden kilo almayı önler
-Yüksek tansiyonu düşürür
-İnsülin duyarlılığını artırır
-Kan şekerini düşürür
-Kalp kasını kuvvetlendirir
-Kemik direncini artırır
-Enerjiyi artırır
-Uyku kalitesini artırır
-Psikolojik değerleri düzeltir
-Daha az ilaç kullanmamıza neden olur
-Yağ kitlesini azaltıp, kas kitlesini artırır.
-Mortaliteyi azaltır

1 kg vermek için; 7000-8000 kalori yakmak gerekir!

Kilo vermede hedef ne olmalıdır?
İdeal kilo?, Ulaşılabilir kilo?
Erişkin döneminde en az 1 yıl süreyle sahip olduğumuz en düşük kilo+(kaç yıl önce bu kiloda olduğumuz x ½)

Obezitenin neden olduğu hastalıklar nelerdir?
1. Koroner kalp hastalıkları
2. Tip II DM
3. CVA
4. Kanserler (Endometrium, meme,over, prostat, kolon,safra kesesi)
5. Hiperlipidemi (Kol- trig, LDL yükselir, HDL düşer)
6. Safra kesesi hast. ve taşlar
7. Uyku apne sendromu
8. İnfertilite, impotans
9. PCO ve adet bozuklukları
10. İnsülin direnci ve Metabolik sendrom
11. Kemik iskelet sistemi bozuklukları
12. Cilt bozuklukları (Acantosis nigricans, mantar, terleme,stria)
13. Tüm nedenler bağlı ölüm riskinde artış
14. Duygusal stres, toplumsal dışlanma, sosyal takıntı, saplantı
15. Hepatosteatoz
16. Gut
17. Hirsutizm

Kilo verme ile hangi sağlık parametreleri düzelir?
-Kan basıncı düşer
-Kan şekeri düşer(%10 kilo kaybı ile %50)
-İlaç gereksinimi azalır, insülin duyarlılığı artar
-Total kolesterol, LDL, trigliserit düşer
-HDL yükselir
-Uyku apnesi düzelir
-Yorgun kalkma düzelir
-GERD düzelir
-Artraljiler azalır
-PCO ve adet düzensizlikleri düzelir
-Karaciğer yağlanması gerileyebilir
-Tromboza eğilim azalır

-%10 kilo kaybı ile: Tüm nedenlere bağlı ölümlerde %20, Diabete bağlı ölümlerde %30, Kanser nedeniyle ölümlerde %40 azalma olur

Çok hızlı kilo vermenin (Ketojenik=açlık diyeti) zararları?
– Sıvı elektrolit dengesini bozar
– Osteoporoz riskini artırır
– Ürik asidi yükseltir-gut krizi?böbrek taşı
– Kolesterolü yükseltir
– Ritm bozukluğu-hipopotasemi-ölüm
– Yağ dışı vücut kitlesinin kaybı
– Baş ağrısı, yorgunluk
– Konsantrasyon güçlüğü
– Uyku hali
– Kabızlık, diare
– Safra taşı
– Ortostatik hipotansiyon
– Hepatik fibroz

Yağ dışı vücut kitlesinin kaybının ne zararı vardır?
– Kas dokusu kalori yakar
– Hızlı geri kilo alınır
– Su, kalsiyum, fosfor, ve vitamin kaybına neden olur
– Sağlıklı bireyde yağ dışı doku kitlesinin %40 ından fazlası kaybolursa hayatı tehdit eder
– Bundan daha az kayıplar: KVS fonksiyonlarını, egzersiz toleransını, immün sistem cevabını etkiler

Davranışsal tedavi ne demektir?
Yemek ve fizik aktivite alışkanlıklarının doğrusu ile değiştirmek için prensip ve teknikleri içerir. Özel bir diyet ve egzersiz programı sunmaz. Daha önce kilo vermeyi denemiş ama başarısız olmuş veya kısmen başarılı olmuş bireyler için daha uygundur.

Davranışsal tedavide hangi yöntemler kullanılır?
-Yediklerini not etme
-Yemeyi artıran ortam ve tetikleyicilerin belirlenmesi
-Yemeğe alternatif davranışların öğrenilmesi
-Tekrar kilo almamanın yolları öğretilir
-Grup terapileri yapılır
-Aile bireyleri ve çevrenin desteği alınır

Light gıdalar(az kalorili-hafif) faydalı mıdır?
100 gr ında 3 gr dan az yağ varsa gerçekten light’ tır. Bundan daha fazla yağ varsa light değildir

Obezite tedavisi nasıl yapılır?
Tedavi ekip işidir!

Dahiliye/Endokrinoloji
Diyetisyen
Psikiyatrist/psikolog
Spor eğitmeni
Diğer bilim dalları

Anemnez- fizik muayene- tetkikler- konsültasyonlar-tedavi seçimi

Kişisel ve onaylı tedavi! güvenlik, etkinlik, maliyet…

A. Yaşam şekli değişikliği
B. Diyet (kişiye özel- hipokalorik dengeli)
C. İlaç tedavisi
D. İnvaziv işler (mide balonu veya cerrahi)
A.

Kalorilerine göre diyetler kaça ayrılır?
1. Total açlık (starvasyon<200 kal)
2 .VLCD (Çok düşük kalorili diyet): <800 kal
3. LCD (Düşük kalorili diyet): 800-1200 kal
4. BDD (Dengeli eksik diyet):>1200 kal

1. Total açlık:
– Aşırı yağ dışı doku kaybı
– Ketoz ve diürez artışı
– K kaybı ve elektrolit bozuklukları
– Menstrüel bozukluk
– Saç dökülmesi
– Büyüme geriliğ
– Vitamin, mineral, protein, esansiyel yağ asidi, lif eksikliği

2. VLCD
-Tıbbi risk taşıyan hastaların hızlı kilo kaybını indüklemek için verilir (Tip 2 DM, Solunum zorluğu, HT, Hareket güçlüğü, Hiperlipidemi)
-Enerjinin büyük bölümü proteinden karşılanır
– Yağ ve kh da çok azalma vardır
-Multivitamin ve mineral desteği gerekir
-Kadınlara Fe ve Ca verilmeli
– Yağ dışı vücut kitlesi azaldığından aritmi ve kalp kası kitlesi azalmasından dolayı yan etki görülmemesi için 12-16 haftadan uzun olmamalı
-Negatif su dengesi olduğundan diyet bırakılınca birkaç gün içinde su alımına bağlı kilo artışı olur

3. LCD
-Vitamin ve mineral desteği gerekebilir
-ABD de birçok yemek replesman ürünü bu düzeyde kalori verecek şekilde planlanmıştır

4.BDD
– Daha kolay uyum sağlanır ama sabır gerekir.

Diyet uygulanamayacak hastalar hangileridir?
-Hamilelik( Uygun diyet verilebilir)
-Laktasyon (Uygun diyet verilebilir)
-Zeka geriliği
-Ağır psikiyatrik hastalıklar
-Böbrek yetersizliği
-Karaciğer yetersizliği
-Safra taşı hastalığı
-Osteoporoz (Uygun diyet verilebilir)
-Anoreksi nervosa
-Ciddi hastalıkların son dönemleri

Karbonhidratsız diyet olur mu?
Günlük 100 gr dan az KH sağlayan diyetler ketoza neden olur.

Diyette vitamin ve mineral eksikliği gelişebilir mi?
B6 vitamini, K, Mg, Fe, Ca, eksikliği olabilir.

Sağlıklı kilo kontrolu için besinleri hangi oranda tüketmeliyiz?
KH:
VLCD: >50gr/gün
LCD>100gr/gün
Protein:
VLCD:1.5g/kg/g (>65-70gr)
LCD:1g/kg/g
BDD:0.8g/kg/g
Yağ:
Enerjinin %30 u total yağdan
%10 u doymuş yağdan
Lif
20-30 gr/g
Su
8 bardak (2 lt)

Vitamin ve mineraller:
LCD ve VLCD için verilir. Üretken yaştaki kadınlar için Fe ve Ca

Alkol: Zayıflama diyetlerinde yeri yok

C. İlaç tedavisi
VKİ>30 veya >27+ilave risk
Katekolaminerjikler:
-Phendimetrazine, Phentermine, Mazindol, Dietylpropion, Phenylpropanolamine
Serotoninerjikler:
Fenfluramine, deksfenfluramine, fluoksetin, sertralin ve diğer selektif serotonin geri alım inhibitörleri
Serotoninerjik ve katekolaminerjik:
Sibutramine
Yağ emilimini azaltanlar
Orlistat
Termogenezi artıranlar
Efedrin-kafein, Sibutramine
Yeni geliştirilmekte olan ilaçlar:
Leptin, NP-Y antagonistleri, Beta 3 adrenoresöptör agonistleri, GLP-1, DHEA, Enterostatin, kolesitokinin, vs vs

ORLİSTAT (Xenical):

.Gastrointestinal lipaz enzimi barsakta trigliseritleri monogliserit ve serbest yağ asitlerine indirgeyerek bunların safra asitleri ile miçeller oluşturmasını sağlar.
.Serbest yağ asitleri bu miçellerle barsak mukoza hücresine girer , burada tekrar trigliserit haline döner ve şilomikronlar yoluyla lenfatiklerle dolaışma katılır.
.Orlistat barsak lümeninde gastrik ve pankreatik lipaza irreverzible bağlanır ve bu yolla lümendeki trigliseritlerin %30’unun serbest yağ asidi ve monogliseritlere ayrılmasını engeller.
. Böylece bir miktar yağın emilmesini önlemiş olur.
.Orlistat ile barsaktaki serbest yağ asidi ve monogliserit miktarının azalması kolesterol çözünürlüğünü ve buna bağlı olarak emilimini azaltır.( Kolesterol çözünürlüğü safra tuzu solusyonlarında düşük olup serbest yağ asidi ve monogliserit miktarı ile orantılı olarak artar)
. İlacın lipazı %30 oranında inhibe etmesi doza bağlı değildir. Dozun artırılması ile bu oran değişmez.
. Orlistat(Xenical) 3*120 mg dozunda alınır. Ana öğünlerde ve ilk lokma ile alınır. Barsaklardaki etkisi 2 saat ile sınırlıdır.
. O öğünde alınan yağı bloke eder diğer öğünleri etkilemez.
. Sistemik emilimi olmadığından sistemik lipazı etkilemez.
. Diyet ile beraber kullanılırsa daha etkin olur.
. Yılda ortalama %8-10 ilave kilo kaybı yapar.
.Kilo geri alımını önler
.Plasebo ile %50 geri kilo alımı olurken, Xenical kullanan grupta %20 de kalmıştır.
. Kan şekeri, kan basıncı, kolesterol ve bel çevresinde belirgin iyileşme bildirilmiştir.
. Orlistat tedavisi ile ilk 12 haftada %5 den fazla kilo verenlerin 1 yıl sonunda %14.5 oranında zayıfladıkları, buna karşın 12 haftada %5 den az kilo verenlerde bu oranın %6 da kaldığı görülmüştür.
. Çin’de yapılan bir çalışmada 6 ay diyetsiz olarak orlistat kullanan diabetik ve nondiabetik obez hastalarda vücut ağırlığında, bel çevresinde , vücut yağ oranında kan basıncında kan şekerinde, lipid ve albuminüri düzeyinde ve insülin duyarlılığında anlamlı bir düzelme saptanmıştır.
. Total kolesterol, LDL, Trigliserit, insülin, Lp(a) düzeylerini, düşürür.
. Muls ve ark. Yaptığı çalışmada orlistatın lipid düşürücü etkisinin kilo vermeden bağımsız olduğunu göstermiştir.
. Glukoz intoleransı gelişimini ve diabete ilerleyişi azalttığı görülmüştür.
. Hem sistolik hem de diastolik kan basıncını düşürür.
. Morbidite ve mortaliteyi düşürür.

XENDOS çalışmasında ise:
3304 hasta 4 yıl süre ile takip edilmiş
Orlistat+yaşam tarzı değişikliği= plasebo+yaşam tarzı değişikliği karşılaştırılmıştır
Orlistat’ın tip 2 DM ortaya çıkış insidansını belirgin olarak daha fazla azalttığı görülmüştür.(%9-%6.2)Plaseboya göre %37 daha az diabet görülmüştür.
1 yılın sonunda: Orlistat ile 11 kg =plasebo ile 7.5 kg vermişlerdir
4. yılın sonunda ise toplam 7 kg (plasebo ile 4 kg) zayıflamışlardır.
4.
5. 4. yıl sonunda: SKB:4.9 DKB:2.6mmHg=Plasebo ile SKB:3.4 DKB:1.9mmHg düşmüştür
6. LDL kol: Orlistat ile %13 plasebo ile %5 azalmıştır.
7. İlacın uzun süre kullanımında başka bir yan etki görülmemiştir.
Yan etkileri:
. Sistemik etkisi yoktur.
.Yağlı dışkı
.Defakasyon sıklığında artış
.Yağlı lekelenme
.Ani dışkılama gereksinimi
.Gaz çıkarma
.Dışkı kaçırma
.Gazla birlikte sızıntı
.Akışkan dışkılama
.Sulu dışkı

Bütün bu yan etkiler diyetteki yağın %30 a çekilmesi ile ortadan kalkabilir.
Yağda eriyen vitaminlerin serum düzeyi orlistat tedavis ile düşebilir ancak genellikle referans değerler içindedir.
Hollander ve ark. Çalışmasında bir yıl sonunda Vit D desteği %17 (plasebo%7) vit E.%1 (plasebo%1) Beta karoten %9 vakada gerekli olmuştur.
Düşük olma ihtimaline karşı vitamin desteği verilebilir.
Vitaminler orlistat alımından en az 2 saat sonra tercihen gece alınmalıdır.
Siklosporin dışında bir ilaçla etkileşmez.
Kronik diare ve kolestaz da kullanılmaz
Gebelik ve emzirmede ? Kullanılmaz (veri yok)

SİBUTRAMİNE (Reductil, Zelium)

. Selektif serotonin ve noradrenalin reuptake inhibitörüdür.
. Serotonin: Tokluk hissi
. NA: Termogenezde artış ve gıda alımında azalma
. KC de sitokrom p 450 enzimi ile metabolize olur.
. Serotonin salınımı üzerine etkisi yoktur (Pulm . Ht ve kalp kapak hast. yapmaz)
. Etkisi doza bağlıdır.
.Bir yıllık kilo kaybı %6-10 arasıdır.
. İştahı azaltmaz , doygunluk hissi verir
. Sabah alınan tek doz daha etkili olur.
. Bir çalışmada sibutramin ile %10 kilo veren hasta oranı 10mg:%17.2 15mg ile %34.7 plasebo ile:%0
. STORM çalışması:ilk 6 ayda kilo veren grup ikiye ayrılmış 18 ayda diyet+egzersiz ile kilo veren grup yeniden alırken sibutramine grubunda bu oran düşük kalmıştır.
. Trigliserit, insülin, c peptid, ürik asit düzeyleri azalmış, HDL düzeyi 2. yılda artmıştır.
.İlk 3 ayda 3kg dan az verenlerde ilacı kes.
Yan etkileri:
.Ağız kuruluğu
Anoreksi
İştah artışı
Konstipasyon
Uykusuzluk
Baş dönmesi
Gerginlik
Taşikardi
Ciltte döküntü
Bulantı
Hipertansiyon

Kontrendikasyonları:
Koroner kalp hastalığı
KKY
Taşikardi
Periferik arteryel okluzif hast.
Aritmi
Kontrolsuz HT
Psikiaytrik hast-İlaç ve alkol bağımlılığı
MAO inh. Ve santral etkili ajanlarla beraber
Serebrovasküler hastalık
Hipertiroidizm
Feokromasitoma
Dar açılı glokom
Ciddi karaciğer veya böbrek yetersizliği
Gebelik-laktasyon
yaş<18(Yaşlılarda güvenli)

D. Cerrahi
2.
VKİ>40 veya VKİ>35 + ilave risk
– Başlangıçtaki ağırlıktan %25-35 azalma sağlanır.
– Bariyatrik cerrahi( Balon ve bant): 15 yıla kadar verilen kiloyu korur.
– Bypass op.
– Operasyona bağlı mortalite %0.5-1 dir.
Cerrahi tedavide başarı 5 yıl sonra fazla kiloların %50 sinin hala verilmiş olmasıdır.
Cerrahiye uygunluk kriterleri
. Psikiyatrik problemi olmamalı
. Uzun süreli tedaviye rağmen kilo verememiş olmalı
.Operatif risk kabul edilebilir olmalı
. Gebelikler 2 yıla kadar ertelenmeli

KLİNİĞİMİZ VERİLERİ:

Toplam hasta sayısı: 148 E:34 K:114

Birden fazla hastalık bulunan obez hasta sayısı: 94
BMİ<30 E:- K:6 BMİ>30 E:24 K:64

Ek hastalığı bulunmayan obez hasta sayısı: 23
BMİ<30: 18 BMİ>30: 5

Antiobez İlaç kullanması gereken hasta sayısı: 121

Antiobez ilaç kullanan hasta sayısı: 67

Karaciğer, safra yolları hastalığı olan hasta sayısı: 63

Diabet, prediabet olan hasta sayısı: 53

Hiperlipidemisi olan hasta sayısı: 50

Hipertansiyon olan hasta sayısı: :42

İnsülin direnci olan hasta sayısı: 32

PCO olan hasta sayısı: 13

Yrd.Doç.Dr Yavuz FURUNCUOĞLU